Ante la posible saturación de del Sistema Nacional de Salud durante la pandemia del coronavirus (Covid-19), el Consejo de Salubridad General determinó priorizar a los pacientes jóvenes sobre los adultos mayores, o de aquellos que tengan una enfermedad crónica.

“Cuando solo tenemos un ventilador y hay dos pacientes: un paciente A de 80 años y un paciente B de 20 años. Supongamos que si paciente A recibe el ventilador ella vivirá 7 años más y si paciente B recibe el ventilador ella vivirá 65 años más. Para solucionar este problema se tiene que introducir un principio adicional: salvar la mayor cantidad vidas-por-completarse. Una vida-por-completarse se debe de entender como aquella que aún no ha pasado por los diferentes estados de desarrollo bio-psico-social humanos (i.e. infancia, adolescencia, edad adulta, vejez). Y de entre las vidas-por-completarse hay que elegir aquellas que están en etapas más tempranas”, indica la Guía bioética de asignación de recursos de medicina crítica, publicada por el Consejo de Salubridad General.

Es decir, se aplica el principio de salvar la mayor cantidad de vidas por completarse, y de entre ellas, las que están en etapas más tempranas.

Con el Sistema Evaluación Secuencial de Insuficiencia Orgánica, los médicos asignan puntos a cada falla orgánica y a enfermedades persistentes. Los pacientes con menos puntos serán la prioridad en el uso de recursos y cuando exista un empate en puntos, la prioridad serán los pacientes de menor edad.

En la Guía se establece que para la asignación de recursos de medicina crítica, por ejemplo, los ventiladores mecánicos de escasa existencia, una de las maneras más aceptadas para su asignación es el azar.

Ello quiere decir que pacientes más jóvenes han de recibir atención de cuidados intensivos sobre pacientes de mayor edad. Las características de edad propuestas son: 0-12, 12-40, 41-60, 61-75, y +75.

Si recurrir al principio de vida-completa no desempata a los pacientes entonces la decisión sobre quién recibirá acceso a los recursos escasos deberá tomarse al azar (por ejemplo, lanzando una moneda)”, se explica en el documento.

20 observaciones a los lineamientos para la atención de pacientes graves con COVID-19 desde un enfoque antidiscriminatorio

1. La Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica –disponible aquí– no está debidamente fundada y motivada. En una nota al pie se refiere como “sustento constitucional… lo ordenado por el artículo 73, fracción XVI secciones 1ª. 2ª. y 3ª”. No obstante, no se hace referencia al artículo 1 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos que reconoce que “…todas las personas gozarán de los derechos humanos reconocidos en esta Constitución y en los tratados internacionales de los que el Estado Mexicano sea parte, así como de las garantías para su protección, cuyo ejercicio no podrá restringirse ni suspenderse, salvo en los casos y bajo las condiciones que esta Constitución establece…. Todas las autoridades, en el ámbito de sus competencias, tienen la obligación de promover, respetar, proteger y garantizar los derechos humanos de conformidad con los principios de universalidad, interdependencia, indivisibilidad y progresividad”. Ello también aplica al Consejo de Consejo de Salubridad General, aunque dependa directamente del presidente de la República. El mismo artículo constitucional prohíbe explícitamente “…toda discriminación motivada por origen étnico o nacional, el género, la edad, las discapacidades, la condición social, las condiciones de salud, la religión, las opiniones, las preferencias sexuales, el estado civil o cualquier otra que atente contra la dignidad humana y tenga por objeto anular o menoscabar los derechos y libertades de las personas”. Tampoco se considera lo dispuesto en otros artículos constitucionales como el 2 y el 4.

2. Se afirma que “la guía debe entrar en operación únicamente si: La capacidad existente de cuidados críticos está sobrepasada, o está cerca de ser sobrepasada, y no es posible referir pacientes que necesitan de cuidados críticos a otros servicios de salud donde puedan ser atendidos de manera adecuada”. Por un lado, aunque se podría interpretar que corresponde a los equipos de triaje, no se explicita quién debe determinar si se aplica o no se aplica la guía; y, por el otro lado, no es evidente que estos tengan información objetiva, veraz, oportuna, completa y actualizada para conocer la capacidad existente ni la posibilidad de referir a pacientes a otros servicios. En particular cuando el propio documento refiere que “No es necesario que el equipo de triaje se encuentre presencialmente en el servicio de salud”. Entonces, ¿cómo saber cuándo aplica la Guía y cuándo no? Además, no se estipula con claridad bajo qué principios se asignarían los recursos escasos de medicina crítica en el caso de que no aplique la guía.

3. No se clarifica si la Guía es de observancia obligatoria para centros de salud tanto públicos –civiles y militares; federales o estatales– como privados. El ámbito geográfico de aplicación de la misma, únicamente se refiere en una nota al pie –el país–.

4. La Guía no establece un diagnóstico que muestre la problemática de manera clara y precisa ni que considere las brechas y las desigualdades poblacionales y geográficas y la discriminación estructural que enfrentan algunos grupos. Únicamente se menciona que el virus SARS-CoV-2 “tiene manifestaciones clínicas muy serias en aproximadamente el 5% de la población que la contrae” (no se especifica si ese porcentaje es a nivel global o nacional) y que “no existe tratamiento profiláctico ni curativo”. La ausencia de un diagnóstico impide examinar si los criterios que se consideran en la propia Guía para hacer distinciones, restricciones, exclusiones o preferencias –en la asignación de recursos escasos de medicina crítica– son objetivos, razonables o proporcionales. Es decir, para analizar si son o no discriminatorios.

5. Se asevera que “Durante una emergencia de salud pública, como la de COVID-19, la práctica médica cotidiana se subsume a la práctica de salud pública”. El objetivo primordial de la práctica médica cotidiana, conforme al propio documento, es “prevenir, tratar o curar las enfermedades o padecimientos de un paciente en específico”, mientras que el objetivo primordial en la práctica de salud pública “es que la salud de la población sea lo mejor posible de acuerdo a la cantidad de recursos disponibles”. La distinción es crucial. No obstante, la lectura del documento no permite saber si la subsumisión de la práctica médica cotidiana a la práctica de salud pública, instruida en la Guía, está debidamente fundada y motivada.

6. En ocasiones el documento no está redactado con lenguaje neutral, incluyente y no sexista. En una parte dice “Los equipos de triaje deberán ser nombrados conjuntamente por el director de la unidad de cuidados críticos y el director del servicio de salud”. En otra “La persona Oficial de Triaje y la 2ndo Oficial de Triaje deberán de tener amplia experiencia en el cuidado de pacientes críticamente enfermos”. La utilización del genérico masculino invisibiliza a las mujeres y podría sesgar la conformación de los equipos de triaje por razón de género (hombres > mujeres).

7. En el cuerpo de la Guía no se hace mención a los derechos humanos de las personas pacientes. Únicamente se menciona la palabra “derechos” en los documentos de la bibliografía de la misma.

8. En el apartado sobre “4 Comunicación de las decisiones de triaje a pacientes y familiares”, no se contempla que la persona Oficial de Triaje cuente con intérpretes a lenguas de los pueblos indígenas ni con apoyos y formatos accesibles para personas con discapacidad (p.ej. lengua mexicana de señas, braille, lectura fácil, entre otros). Tampoco se prevé en la Guía la obligación de informar a pacientes y familiares que dicha decisión puede ser apelada.

9. En la Guía se considera la existencia de un sistema de apelación a la decisión de triaje: “Es necesario que exista un sistema de apelación y resolución de disputas para así garantizar la justicia procedimental”. Y se reconoce que podrán apelar la decisión de triaje “paciente, familiares, o el/la médico tratante”. Ahora bien, el documento distingue entre “apelaciones permitidas (que) son aquellas que piden se rectifique la decisión de triaje pues se ha cometido un error al momento de calcular el puntaje de priorización” y “apelaciones no-permitidas (que) son aquellas que cuestionan la pertinencia del sistema de priorización”. Esto podría significar que no se pueden apelar las variables que se utilizan para calcular el puntaje de priorización que, en sí mismas, podrían ser discriminatorias si no son objetivas, razonables ni proporcionales. Además, no se instaura el procedimiento que debe seguir la parte interesada para apelar la decisión. Solamente se afirma que esta “(debe hacer) saber que desea apelar la decisión de triaje lo siguiente procederá”. Asimismo, se dispone que el proceso de apelación sea “documentado”, pero no se especifica quién, cómo, cuándo, dónde, por qué y para qué se debe documentar ni los medios de verificación con los que se debe contar.

10. El apartado 1 menciona “las características (que) no deberán de ser tomadas en cuenta durante la asignación de recursos escasos de medicina crítica: afiliación política, religión, ser cabeza de familia, valor social percibido, nacionalidad o estatus migratorio, género, raza, preferencia sexual, discapacidad”. Dado que esta es una Guía Bioética sorprende que se mencione la “raza” como si estas fueran un hecho biológico cuando la evidencia científica demuestra exactamente lo contrario: que las “razas” no existen. Lo que sí existe es la racialización, el racismo y la discriminación por color de la piel y apariencia física, entre otros motivos y razones. Entre las características que no deberán ser tomadas en cuenta durante la asignación de recursos escasos de medicina crítica está el género. Ello podría contravenir la perspectiva de género –que supone identificar, cuestionar y valorar la discriminación y la desigualdad que enfrentan las mujeres; así como el principio de vida completa porque la expectativa de vida no se distribuye de manera uniforme entre hombres y mujeres, es mayor para las mujeres que para los hombres. En la misma sección se enuncia que “La única característica que debe tomarse en cuenta durante la asignación de recursos escasos de medicina crítica es la posibilidad de beneficiarse de dichos recursos médicos. La única excepción a esto, como se explica adelante, es pertenecer al personal de salud que combate la epidemia de COVID-19”. Habría que analizar a mayor profundidad si ese criterio, que no considera brechas ni desigualdades poblaciones ni geográficas ni la discriminación estructural que enfrentan distintos grupos sociales, observa el principio de no discriminación e igualdad jurídica. Más adelante se asegura que “Esta guía no excluye de manera categórica a ningún paciente que sería, en condiciones ordinarias, sujeto a recibir cuidados críticos. Esto quiere decir, en principio, que la edad biológica o tener una discapacidad no son de por si características que excluyan a pacientes de recibir cuidados críticos”. Adicionalmente a las observaciones antes mencionadas, la forma en la que está redactada esta disposición podría contravenir el interés superior de la infancia.

11. Respecto al Sistema para asignar recursos escasos de medicina crítica –que se entiende que aplica tanto a la asignación inicial como a la reasignación–, el apartado 2.2 incorpora la Figura 1. Esta no es comprensible para personas que no están involucradas en la provisión de servicios de salud. Los términos que utiliza –p.ej. “prognosis”, “número SOFA”, “comorbilidad”– no son claros ni precisos. No se explicitan todas las “Comorbilidades serias que impacta sustancialmente la supervivencia a largo plazo” ni las “Condiciones que limitan severamente la expectativa de vida (alta probabilidad de muerte dentro de un año)”. Aunque se hace referencia al “Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) u otro método objetivo y validado de supervivencia deberá de ser utilizado para determinar la prognosis de supervivencia del paciente”, leyendo la Guía las y los pacientes y sus familiares no pueden saber con base en qué se determina la prognosis de supervivencia. Ello deja un amplio margen de discrecionalidad que podría ser potencialmente discriminatorio. Además, si el sistema de puntaje no es comprensible se afecta la probabilidad de apelar exitosamente la decisión de no admitir a una persona paciente a la unidad de cuidados intensivos o la decisión de retirar los cuidados intensivos que se le brindaban. Asimismo, esa sección establece que “Durante la duración de la emergencia de salud el sistema de triaje debe de ser aplicado tanto a pacientes de COVID-19 como a pacientes que requieran de cuidados de medicina crítica por otros padecimientos. Tener COVID-19 no hace que un paciente tenga mayor prioridad para acceder a los recursos escasos de medicina crítica”. Si tener COVID-19 no hace que una persona paciente tenga mayor prioridad para acceder a los recursos escasos de medicina crítica, ¿por qué aplicar el sistema de triaje estipulado en dicha Guía a todas las personas pacientes? Además, dado que los padecimientos son distintos, ¿por qué darle el mismo trato a personas que están en circunstancias distintas? Esto podría ser discriminatorio. Más aún, mirando la Figura 1 ¿usted podría calcular su puntaje?

12. En cuanto a las consideraciones que se deben tener para resolver empates, en la sección 2.4 se dice que “En caso de que exista un empate en el puntaje de priorización entre dos o más pacientes el proceso para resolverlo será el siguiente. En un primer momento se deberá de recurrir al principio vida completa. Ello quiere decir que pacientes más jóvenes han de recibir atención de cuidados intensivos sobre pacientes de mayor edad. Las categorías de edad propuestas son: 0-12, 12-40, 41- 60, 61-75, y +75”. No obstante, los rangos etarios dispuestos en la Guía no corresponden a las definiciones oficiales de los grupos por razón de edad. Conforme al marco jurídico vigente se consideran niñas y niños a las personas de 0 a 12 años, adolescentes a las personas de 13 a 17 años y jóvenes a las personas de 12 a 29 años. Asimismo, se consideran personas mayores de edad aquellas que tienen 60 años o más. Habría que segmentar a la población en rangos etarios en función de esas definiciones oficiales. Conforme al interés superior de la infancia habría que darle prioridad –para el desempate– a niñas, niños, adolescentes y jóvenes, al menos a las y los que tienen entre 0 y 18 años. Si se quisiera dar preferencia a las personas de 12 años o menos se tendría que explicitar con base en qué criterio objetivo, razonable y proporcional se excluye de la preferencia para el desempate a las personas adolescentes 13 a 17 años y a las personas jóvenes de 13 a 29. Lo mismo sucede con las personas adultas mayores en cuyo caso habría que explicitar con base en qué criterio objetivo, razonable y proporcional se distingue a las personas adultas mayores de 75 años o más. Además, como se mencionó con anterioridad, dado que la expectativa de vida no se distribuye de manera uniforme entre hombres y mujeres (sino que es mayor para las mujeres que para los hombres)i, bajo el principio de vida completa, el género debería considerarse para darle prioridad, en el desempate, a las mujeres sobre los hombres. Ello debería hacerse en función de la identidad de género auto percibida.

13. En el propio documento se comenta que “Recurrir al principio de vida-completa no discrimina injustamente a las personas comparativamente más viejas. Ello es así pues la persona que no recibe tratamiento ha gozado de un bien, vivir una vida que incluye más etapas, por más tiempo. Esto quiere decir que la persona de menor edad está en una situación donde perdería mucho más si no accede a los recursos escasos de medicina crítica. Lo que perdería es la posibilidad de obtener el bien de vivir una vida que incluye más etapas”. La redacción de dicha disposición es problemática por dos razones. Primera, porque utiliza un lenguaje que devalúa a las personas adultas mayores (al llamarlas “más viejas”) lo que es contrario a un enfoque de derechos humanos. Segundo, porque concibe la vida de las personas humanas que están vivas como un “bien” y no como un derecho que debe ser respetado, promovido, protegido y garantizado conforme a los principios de universalidad, indivisibilidad, interdependencia, progresividad, no regresividad y pro-persona. Y con ello, se podría estar vulnerando el derecho de las personas adultas mayores al disfrute pleno, sin discriminación ni distinción alguna, de los derechos reconocidos en el marco jurídico vigente, incluido el derecho al máximo nivel posible de salud.

14. No se establece un plazo para la reevaluación lo que deja un margen de discrecionalidad que podría ser potencialmente discriminatorio.

15. En los apuntes jurídicos que vienen en una nota al pie se indica que “Esta guía trata de resolver algunos de los problemas éticos que surgen durante una emergencia de salud pública, y disminuir la angustia moral que enfrentará el personal de salud ante la necesidad de asignar recursos escasos de medicina crítica. Por tanto, se ha cuidado que la distribución de los recursos limitados no se lleve a cabo de manera arbitraria o discriminatoria, sino con criterios de atención a la salud pública en una situación de emergencia sanitaria y ante la carencia de equipos suficientes en medicina crítica”. Ello constituye una especie de cláusula antiarbitrariedad y antidiscriminación. No obstante, el análisis preliminar que se ha hecho arroja que la Guía contiene tanto disposiciones potencialmente discriminatorias como disposiciones que dejan un amplio margen de discrecionalidad para su aplicación.

16. En otra nota al pie, al inicio del documento, se aduce que “Aún cuando esta guía fue elaborada para hacer frente a la pandemia de COVID-19, también podría ser utilizada durante otras emergencias de salud pública que generan una sobredemanda de medicina crítica”. ¿El sistema de asignación de recursos escasos y las características que habría que tomar en cuenta y que no habría que tomar en cuenta para calificar a las y los pacientes y hacer desempates serían los mismos?

17. No se contempla la difusión de la Guía en los centros de salud, en medios de comunicación oficiales y no oficiales, en lenguas indígenas ni en formatos accesibles para personas con discapacidad ni que se deba informar a las y los pacientes y sus familiares de su existencia.

18. No se contempla en la Guía algún mecanismo de contraloría u auditoría ciudadana a la aplicación de la Guía por parte de las personas pacientes ni de sus familiares.

19. No se contempla el monitoreo, seguimiento y evaluación de la Guía ni la transparencia y rendición de cuentas sobre su aplicación.

20. La prioridad que se le da al personal de salud y de mantenimiento que opera en la primera línea y enfrenta la emergencia de COVID-19 es un ejemplo de que es posible hacer distinciones, restricciones, exclusiones o preferencias que no constituyen discriminación porque se determinan en función de criterios objetivos, razonables y proporcionales que no menoscaban o anulan los derechos y libertades de personas y que, por el contrario, aumentan la probabilidad de que estas puedan recibir la atención médica que requieren en una emergencia de salud pública como la del COVID-19. * Suhayla Bazbaz Kuri (@SuhaylaCCIS) es feminista, fundadora y directora general de Cohesión Comunitaria e Innovación Social A.C. (CCIS) info@cohesioncomunitaria.org.